Это важно
Публикации
Скидки и дисконтные программы
Для застрахованных по ДМС и ОМС
2014
Поиск по дате

Прентальный скрининг у женщин

Для установления тактики ведения женщин с угрозой прерывания беременности и выяснения прогноза для внутриутробного плода используются методы пренатальной диагностики, к которым относятся ультразвуковое исследование, допплерометрия сосудовматочно-плацентарно-плодового комплекса, кардиотокография, различные биохимические исследования и пр. Все эти методы имеют различные возможности и ограничения. Понятно, что методы пренатальной диагностики, сопряженные с риском осложнений беременности, должны применяться только в том случае, когда для их использования имеются веские показания. Для того, чтобы максимально сузить круг пациенток, нуждающихся в инвазивных методах пренатальной диагностики, используется выделение групп риска развития патологии плода.

Группами риска являются такие группы пациенток, среди которых вероятность обнаружения той или иной патологии беременности выше, чем во всей популяции (среди всех женщин данного региона). Знание того, что пациентка входит в ту или иную группу риска, помогает врачу правильно спланировать тактику ведения беременности и родов. Выделение групп риска позволяет оградить пациенток, не входящих в группы риска, от ненужных медицинских вмешательств, и наоборот, позволяет обосновать назначение тех или иных процедур или исследований пациенткам, входящим в группы риска.

Пренатальным скринингом называются исследования, проводимые беременным женщинам с целью выявления групп риска осложнений беременности. Частным случаем пренатального скрининга является скрининг по выявлению групп риска развития врожденных пороков у плода. Скрининг не позволяет выявить всех женщин, у которых может быть та или иная проблема, но дает возможность выделить относительно небольшую группу пациенток, внутри которой будет сосредоточена большая часть лиц с данным видом патологии.

Для выявления факторов риска невынашивания и ранней его диагностики ведение женщин группы риска на невынашивание беременности включает комплекс диагностических мероприятий:

План обследования беременных женщин с угрозой прерывания беременности

Первый триместр
Второй триместр
Третий триместр

Общей тенденцией в развитии пренатального скрининга является желание получать достоверную информацию о риске развития тех или иных нарушений на как можно ранних сроках беременности. Оказалось, что комбинированный скрининг в конце первого триместра беременности (сроки 10−13 недель) позволяет приблизиться к эффективности классического биохимического скрининга второго триместра беременности.

Ультразвуковой скрининг, используемый для математической обработки рисков аномалий плода, проводится только 1 раз: в конце первого триместра беременности.

Что касается биохимического скрининга, то набор показателей будет различным в разные сроки беременности. В сроки беременности 10−13 недель проверяются следующие показатели:

  • PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A), связанный с беременностью плазменный протеин A.

Расчет риска измерения аномалий плода, проведенный на основании измерения этих показателей, называется двойным биохимическим тестом первого триместра беременности.

С помощью двойного теста в I триместре рассчитываются риск обнаружения у плода синдрома Дауна (T21) и синдрома Эдвардса (T18). Риск дефектов нервной трубки с помощью двойного теста посчитать нельзя, поскольку ключевым показателем для определения этого риска является α-фетопротеин, который начинают определять только со второго триместра беременности.

Специальные компьютерные программы позволяют рассчитать комбинированный риск аномалий развития плода с учетом биохимических показателей, определяемых в двойном тесте первого триместра и результатов УЗИ, сделанного в сроки 10−13 недель беременности. Такой тест называется комбинированным с ТВП двойным тестом первого триместра беременности или тройным тестом первого триместра беременности. Результаты расчета рисков, полученные с помощью комбинированного двойного теста, гораздо точнее, чем расчеты риска только на основании биохимических показателей или только на основании УЗИ.

Если результаты теста в первом триместре указывают на группу риска хромосомных аномалий плода, для исключения диагноза хромосомных аномалий пациентке может быть проведена биопсия ворсин хориона.

В сроки беременности 14 — 20 недель по последней менструации (рекомендуемые сроки: 16−18 недель) определяются следующие биохимические показатели:

  • Общий ХГЧ или свободная β-субъединица ХГЧ;
  • α-фетопротеин (АФП);
  • свободный (неконъюгированный) эстриол.

Такой тест называется тройным тестом второго триместра беременности или тройным биохимическим скринингом во втором триместре беременности. Усеченным вариантом теста является так называемый двойной тест второго триместра, включающий в себя 2 показателя: ХГЧ или свободная β-субъединица ХГЧ и АФП. Понятно, что точность двойного теста II триместра ниже, чем точность тройного теста II триместра.

По этим показателям рассчитываются следующие риски:

  • синдрома Дауна (трисомии 21);
  • синдрома Эдвардса (трисомии 18);
  • дефектов нервной трубки (незаращение спиномозгового канала (spina bifida) и анэнцефалия).

Ещё одним вариантом биохимического пренатального скрининга является биохимический скрининг риска только дефектов нервной трубки во втором триместре беременности. При этом производится определение только одного биохимического маркера — альфафетопротеина.

Некоторые виды врожденных пороков у плода встречаются довольно часто, например, синдром Дауна (трисомия по 21-й паре хромосом или трисомия 21) — в одном случае на 600 — 800 новорожденных. Это заболевание, так же как и некоторые другие врожденные заболевания, возникает в момент зачатия или на самых ранних стадиях развития зародыша и с помощью инвазивных методов пренатальной диагностики (биопсии ворсин хориона и амниоцентеза) может быть диагностировано на достаточно ранних сроках беременности. Однако такие методы сопряжены с риском целого ряда осложнений беременности: выкидыша, развития конфликта по резус-фактору и группе крови, инфицирования плода, развития тугоухости у ребенка и т.д.В частности, риск развития выкидыша после таких исследований составляет 1:200. Поэтому эти исследования следует назначать только женщинам высоких групп риска. К группам риска относятся женщины старше 35 и особенно старше 40 лет, а также пациентки с рождением детей с пороками развития в прошлом. Однако дети с синдром Дауна могут родиться и у совсем молодых женщин. Методы скрининга — совершенно безопасные исследования, проводимые в определенные сроки беременности, — позволяют с очень большой степенью вероятности выявить группы женщин с риском синдрома Дауна, которым может быть показано проведение биопсии ворсин хориона или амниоцентеза. Женщины, не попавшие в группы риска, не нуждаются в проведении дополнительных инвазивных исследований. Обнаружение повышенного риска развития пороков развития плода с помощью методов скрининга не является диагнозом. Диагноз может быть поставлен или отвергнут с помощью дополнительных тестов.

В настоящее время рекомендуется проведение скрининга на следующие виды врожденных пороков у плода:

  • синдром Дауна (трисомия по двадцать первой паре хромосом);
  • синдром Эдвардса (трисомия по восемнадцатой паре);
  • дефекты нервной трубки (spina bifida и анэнцефалия).

Скрининг второго триместра проводится в 14−20 недель беременности. Оптимальным сроком является 16–18 недель беременности.

Более точным и качественным вариантом тройного теста второго триместра является учет данных УЗИ, выполненного в 10−13 недель беременности (т.е. того самого УЗИ, которое используется и в первом триместре).

Ультразвуковой скрининг в первом триместре беременности

В первом триместре беременности главным размером, используемым при расчете рисков является ширина шейной прозрачности (англ. «nuchal translucency» (NT) «, франц. «clarté nuchale»). В русском медицинском обиходе данный термин часто переводится как «воротниковое пространство» (ТВП) или «шейная складка». Шейная прозрачность, воротниковое пространство и шейная складка — полные синонимы, с которыми можно встретиться в разных медицинских текстах и обозначающие одно и то же.

Шейная прозрачность — это то, как выглядит при ультразвуковом исследовании скопление подкожной жидкости на задней поверхности шеи плода в первом триместре беременности. Термин «шейная прозрачность» используется независимо от того, имеются ли в ней перегородки или от того, ограничена ли она шейной областью или окружает плод целиком. Частота хромосомных и иных аномалий связана прежде всего с шириной прозрачности, а не с тем, как она выглядит в целом

В течение второго триместра прозрачность обычно рассасывается, но в некоторых случаях может превращаться либо в шейный отек, либо в кистозные гигромы в сочетании или без сочетания с генерализованным отеком.

Оптимальным сроком беременности для измерения ТВП является срок от 11 недель до 13 недель 6 дней. Минимальный размер КТР — 45 мм, максимальный — 84 мм.

Стандарты ультразвукового сканирования в конце первого триместра беременности разрабатываются базирующейся в Англии организацией Fetal Medicine Foundation (FMF). В группе компаний ЦИР УЗИ проводится по протоколу FMF.

Дополнительные ультразвуковые признаки риска синдрома Дауна

В последнее время дополнительно к измерению ТВП для диагностики синдрома Дауна в конце первого триместра беременности используются следующие ультразвуковые признаки:

  • определение носовой кости. В конце первого триместра носовая кость не определяется с помощью УЗИ у 60−70% плодов с синдромом Дауна и только у 2% здоровых плодов;
  • оценка кровотока в аранциевом (венозном) протоке. Нарушения формы волны кровотока в аранциевом протоке обнаруживаются у 80% плодов с синдромом Дауна и только у 5% хромосомно нормальных плодов;
  • уменьшение размеров верхнечелюстной кости;
  • увеличение размеров мочевого пузыря («мегацистит»);
  • умеренная тахикардия у плода.

Во время УЗИ в конце первого триместра оценка контура плода поставляет выявить также следующие аномалии плода:

  • экзенцефалия — анэнцефалия;
  • кистозная гигрома (отечность на уровне шеи и спины плода), более чем в половине случаев обусловлена хромосомными аномалиями;
  • омфалоцеле и гастросхизис. Диагноз омфалоцеле может быть поставлен только после 12 недель беременности, поскольку до этого срока физиологическая пупочная грыжа, довольно часто обнаруживаемая, не имеет клинического значения;
  • единственная пупочная артерия (в большом проценте случаев сочетается с хромосомными аномалиями у плода).

Для вычисления рисков используется специальное программное обеспечение. Простое определение уровня показателей в крови недостаточно для того, чтобы решить, повышен риск аномалий развития, или нет. На первом этапе компьютерного обсчета цифры показателей, полученные при лабораторной диагностике, переводятся в так называемые MoM (multiple of median, кратное медианы), характеризующие степень отклонения того или иного показателя от медианы. На следующем этапе расчета производится поправка MoM на различные факторы (масса тела женщины, расовая принадлежность, наличие некоторых заболеваний, курение, многоплодная беременность и т.д.). В результате получаются так называемые скорректированные MoM. На третьем этапе расчета скорректированные MoM используются для расчета рисков. Программное обеспечение специальным образом настраивается под используемые в лаборатории методы определения показателей и реактивы. Недопустимо рассчитывать риски с использованием анализов, сделанных в другой лаборатории. Наиболее точным расчет рисков аномалий плода бывает при использовании данных ультразвукового исследования, выполненного в 10−13 недель беременности.

MoM — английская аббревиатура термина «multiple of median», что в переводе означает «кратное медианы». Это коэффициент, показывающий степень отклонения значения того или иного показателя пренатального скрининга от среднего значения для срока беременности (медианы).

Поскольку значение показателя и медиана имеют одни и те же единицы измерения, значение MoM не имеет единиц измерения. Если значение MoM у пациентки близко к единице, то значение показателя близко к среднему в популяции, если выше единицы — выше среднего в популяции, если ниже единицы — ниже среднего в популяции. При врожденных пороках плода могут быть статистически значимые отклонения MoM маркеров. Однако в чистом виде MoM почти никогда не используются в расчете рисков аномалий плода. Дело в том, что при наличии целого ряда факторов, средние значения MoM отклоняются от средних в популяции. К таким факторам относятся масса тела пациентки, курение, расовая принадлежность, наступление беременности в результате ЭКО и др.

Типичные профили MoM при патологии беременности

При различных аномалиях плода значения MoM сочетанно отклонены от нормы. Такие сочетания отклонений MoM называются профилями MoM при той или иной патологии. В таблицах ниже приведены типичные профили MoM при разных сроках беременности.

Первый триместр
Второй триместр

Показания к пренатальному скринингу I и II триместра

В настоящее время пренатальный скрининг рекомендуется проводить всем беременным женщинам. Приказ № 457 Минздрава РФ от 2000 г. обязывает женские консультации проводить биохимический пренатальный скрининг всем беременным пациенткам во втором триместре беременности по двум показателям (АФП и ХГЧ).

С другой стороны, пренатальный скрининг должен быть сугубо добровольным делом. В большинстве западных стран обязанностью врача является информирование пациентки о возможности проведения таких исследований и о целях, возможностях и ограничениях пренатального скрининга. Сама пациентка решает, делать ей анализы, или нет. Главной проблемой является то, что никакого лечения обнаруженных аномалий не существует. В случае подтверждения наличия аномалий супружеская пара становится перед выбором: прервать беременность или сохранить её. Это нелегкий выбор.

Свободная β-субъединица ХГЧ
PAPP-A
Альфафетопротеин
Свободный эстриол
Гликоделин

Определение антител к хорионическому гонадотропину

Как известно, ХГЧ имеет важное значение для физиологического течения беременности, так как стимулирует продукцию прогестерона желтым телом яичников, необходимого для имплантации эмбриона и сохранения беременности на её ранних стадиях, а также участвует в модуляции локальной иммуносупрессии. Для проявления полной биологической активности требуется интактный гормон.

В некоторых случаях может наблюдаться продукция антител, как к экзогенному ХГЧ, например, у женщин при стимуляции овуляции в ответ на парентеральное введение препаратов ХГЧ, так и к эндогенному ХГЧ, например, при невынашивании беременности.

Наиболее высокая частота встречаемости антител к ХГЧ отмечается среди женщин с привычным невынашиванием беременности, с антенатальными потерями или искусственными прерываниями беременности на малых сроках. Определение антител к ХГЧ рекомендуется включать в обследование женщин при подготовке к беременности с целью профилактики и лечения невынашивания беременности и предупреждения преждевременных родов.

Таким образом, в практике ведения беременных женщин с риском угрозы прерывания беременности существует множество подходов, различных схем обследования и рекомендаций. Мы рассмотрели только некоторые из них. Следует отметить, что врач, имея современный уровень знаний и возможности диагностики, может достаточно точно определить причины угрозы или возможного риска аборта. Проблема заключается лишь в правильной и своевременной оценке конкретной ситуации и правильном выборе тактики лечения.